Уровни психотерапии
Коллеги, давайте подробно разберем один из самых методологически важных пунктов психотерапевтического контракта — уровень психотерапии.
Это решение определяет глубину, фокус, продолжительность и даже этику нашей работы. Выбор уровня — это не вопрос «что лучше», а вопрос «что необходимо и достаточно для данного клиента в данный момент». Опираясь на модель отечественной патогенетической (личностно-ориентированной) психотерапии, а также на классические работы Б.Д. Карвасарского и современные интегративные подходы, можно выделить следующие уровни.
1. Консультативный уровень (уровень решения проблемы)
Работа направлена на решение конкретной, локальной проблемы или жизненной трудности, с которой клиент столкнулся здесь-и-сейчас. Фокус — на внешней ситуации, а не на глубинных личностных структурах.
Задачи уровня:
Методы: Преобладают консультативные беседы, элементы психологического консультирования, коучинга, предоставление информации.
Длительность краткосрочная (1-10 встреч).
Пример запроса: «Не могу выбрать между двумя вакансиями», «Постоянно конфликтую с коллегой, помогите найти способ коммуникации», «Переживаю из-за переезда в другой город».
На этом уровне решаются «более локальные задачи, редко включающие в себя личностные изменения клиента». Это работа с запросом, а не с личностью.
2. Симптоматический уровень (уровень работы с симптомом)
Фокус работы — на уменьшении или устранении конкретного симптома, который причиняет дискомфорт и дезадаптирует клиента.
Задачи уровня:
Методы: Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), телесно-ориентированные техники, релаксационные методы, стратегическая терапия, иногда — назначение психотерапевтом медикаментозной поддержки (если психотерапевт является врачом).
Длительность краткосрочная и среднесрочная.
Пример запроса: «Помогите справиться с паническими атаками», «Избавьте от бессонницы», «Снять напряжение, которое мешает работать».
Связь с другими уровнями.
Важно понимать, что симптом — это часто лишь «верхушка айсберга», иногда, при определенных условиях, даже симптоматического уровня вполне достаточно, чтобы не только поработать с симптомом, но и инициировать начало более серьезных изменений. Успешная работа на симптоматическом уровне может усилить мотивацию клиента для перехода на патогенетический уровень.
3. Патогенетический уровень (личностно-реконструктивный)
Это уровень глубинной психотерапии. Работа направлена не на симптом, а на причину его возникновения — на дезадаптивные, патогенные структуры личности (систему отношений, внутриличностные конфликты, неосознаваемые защиты), которые порождают симптоматику и жизненные трудности.
Задачи уровня:
Методы: Психодинамическая терапия, гештальт-терапия, экзистенциальный анализ, телесно-ориентированная психотерапия глубинного направления, а также собственно личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, которая является прямым развитием идей В.Н. Мясищева.
Длительность терапии долгосрочная (годы).
Пример запроса (после переформулирования): Вместо «хочу избавиться от страха отношений» — «хочу понять, почему я бессознательно разрушаю все близкие отношения, и изменить эту модель».
В процессе работы на патогенетическом уровне и развитии терапевтических отношений происходит постепенное смещение основного фокуса терапии от процессов осознания внутриличностных конфликтов и причинно-следственных связей к процессам взаимоотношений и отношений участников психотерапии. То есть, ключевым лечебным фактором становятся сами отношения «терапевт-клиент», в которых «проигрываются» и прорабатываются все дезадаптивные паттерны.
4. Уровень поддержания и стабилизации личности
Этот уровень предназначен для работы с клиентами, имеющими тяжелые личностные расстройства (пограничное, нарциссическое, шизоидное), хронические психические заболевания в стадии ремиссии или находящимися в состоянии глубокого жизненного кризиса. Задача — не глубинная реконструкция, которая может быть дестабилизирующей, а создание и поддержание «психологического каркаса».
Задачи уровня:
Методы: Поддерживающая психотерапия, терапия, основанная на ментализации (MBT), диалектико-поведенческая терапия (DBT) для пограничного расстройства личности, экзистенциально-аналитический подход по Лэнгле в работе с смысловой сферой.
Длительность терапии долгосрочная, часто с неопределенным сроком.
Как выбрать уровень? Практические ориентиры
Запрос клиента: Изначальный запрос часто указывает на ожидаемый уровень («посоветуйте» -> консультативный, «избавьте от боли» -> симптоматический).
Структура личности: Уровень организации личности (невротический, пограничный, психотический) является ключевым критерием. Невротику может быть показан патогенетический уровень, в то время как клиенту с пограничным расстройством — прежде всего уровень поддержания и стабилизации.
Мотивация и психологическая осознанность: Готовность клиента к самоисследованию, рефлексии, его способность выдерживать напряжение в терапии.
Ресурсы (время, деньги, поддержка): Патогенетическая терапия требует значительных ресурсов.
Концепция случая: На основе гипотезы о происхождении проблемы психолог предлагает тот уровень работы, который, по его мнению, будет наиболее эффективен.
Важно помнить, что уровни не являются жесткими «этажами». Терапия — динамический процесс. Работа может начинаться с симптоматического уровня для снятия остроты состояния, а затем, по мере укрепления клиента, переходить на патогенетический. И наоборот, в период кризиса на первый план может выходить задача стабилизации.
Грамотное определение и обсуждение уровня психотерапии в психотерапевтическом контракте — это акт профессиональной ответственности и залог создания реалистичных, разделяемых с клиентом ожиданий от совместной работы.